Dermatologistas propõem acabar com o monitoramento laboratorial de rotina durante o tratamento com isotretinoína

Em um texto de opinião publicado no JAMA Dermatology, os autores defendem que o monitoramento laboratorial de rotina durante o tratamento com isotretinoína pode ser dispensado em pacientes saudáveis e sem fatores de risco, com a adoção de uma abordagem orientada por sintomas¹ e pelo perfil clínico individual. O conteúdo integra a seção Viewpoint da revista e, portanto, apresenta uma análise argumentativa baseada nas evidências disponíveis.

No texto, os autores relatam que após décadas solicitando exames de sangue² mensais para pacientes³ em uso de isotretinoína, os dermatologistas frequentemente adotam agora uma abordagem mais simplificada, verificando os níveis de alanina aminotransferase e triglicerídeos no início do tratamento e, posteriormente, uma única vez quando a dose atinge o pico. No entanto, será que a realização de exames laboratoriais de rotina é realmente necessária para todos os pacientes?

Evidências atuais

Diversas publicações recentes sugerem que não. A mais abrangente é uma revisão de 125 artigos demonstrando que os eventos adversos eram raros (<1 em 10.000 indivíduos) e de natureza idiossincrática, acompanhados de sintomas¹ sistêmicos⁴ e/ou associados a uma condição preexistente identificável. Uma metanálise envolvendo 1.574 pacientes pediátricos com menos de 21 anos concluiu que a realização de exames baseada em fatores de risco pode ser mais adequada do que o monitoramento de rotina. Esse entendimento é reforçado por análises retrospectivas, incluindo um estudo de 2.682 exames de sangue² de 165 crianças e uma revisão de resultados laboratoriais de 1.863 pacientes, que demonstraram a raridade de alterações laboratoriais clinicamente significativas e a segurança geral da isotretinoína.

Saiba mais sobre "Isotretinoína: prós e contras", "Acne⁵" e "Acne⁵ na mulher adulta".

O papel do monitoramento hepático

Sob outra perspectiva, vale considerar que o LiverTox, um banco de dados abrangente do National Institutes of Health (NIH), atribui à isotretinoína uma pontuação de probabilidade "D" (causa possível) para lesão⁶ hepática⁷ induzida por medicamentos (DILI – drug-induced liver injury). Ao comparar a isotretinoína com outros fármacos presentes nesse banco de dados, observa-se que vários medicamentos de uso comum apresentam maior probabilidade de hepatotoxicidade⁸ induzida por medicamentos e, ainda assim, não exigem monitoramento laboratorial. Para contextualizar, a pontuação de probabilidade “D” é definida da seguinte forma: “surgiram relatos de casos isolados associando o fármaco⁹ à lesão⁶, mas menos de 3 casos foram descritos na literatura, não foi identificado um padrão característico e os relatos de casos podem não ter sido muito convincentes”. Suspeita-se que as alterações nos exames de função hepática⁷ observadas durante o tratamento com isotretinoína representem, provavelmente, uma adaptação do organismo ao medicamento.

Outros fármacos frequentemente prescritos em dermatologia que possuem pontuação “D” incluem a espironolactona, a ivermectina e o aciclovir¹⁰. Compare isso a uma classificação “A”, observada com terbinafina, minociclina e paracetamol, que indica um fármaco⁹ com histórico bem conhecido e documentado de causar DILI, apresentando um perfil característico e mais de 50 casos relatados. Apesar da pontuação de probabilidade “A” para a terbinafina e de uma incidência¹¹ estimada de DILI variando entre 1 em 50.000 e 1 em 120.000 prescrições, as evidências atuais sustentam uma abordagem de avaliação hepática⁷ baseada em sintomas¹, em vez do monitoramento laboratorial de rotina. Vale ressaltar que, para a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA retirar um medicamento do mercado, a probabilidade de DILI deve ser superior a 1 em 10.000 prescrições, com base em dados de uma série de pelo menos 30.000 pacientes.

Embora, até onde se sabe, não tenha sido realizado nenhum estudo para avaliar a DILI em pacientes tratados com isotretinoína, o fato de apenas um caso de lesão⁶ hepática⁷ ter sido possivelmente atribuído à isotretinoína em todo o mundo, apesar de cerca de 10 milhões de pacientes terem recebido o tratamento somente nos EUA, sugere que a probabilidade de DILI associada à isotretinoína é próxima de zero.

O papel do monitoramento de lipídios

No caso dos triglicerídeos, a verificação dos níveis é realizada principalmente para monitorar elevações extremas que poderiam desencadear pancreatite¹² aguda. No entanto, uma revisão sistemática concluiu que elevações extremas nos níveis de triglicerídeos eram extremamente raras, ocorrendo em apenas 4 pacientes tratados com isotretinoína, todos com mais de 35 anos de idade.

Um aspecto de maior relevância nesse estudo foi a constatação de que o risco de pancreatite¹² idiossincrática associada à isotretinoína pode ser maior do que o risco de pancreatite¹² aguda decorrente de hipertrigliceridemia. Entre os casos de pancreatite¹² aguda relacionados ao uso de isotretinoína, 80% dos pacientes não apresentavam níveis elevados de triglicerídeos, o que reforça a classificação do fármaco⁹ como um agente raramente pancreatotóxico, independentemente dos níveis de triglicerídeos.

Modernizando a abordagem

Diante dessas informações, qual seria uma abordagem razoável? Primeiramente, ao aconselhar pacientes em uso de isotretinoína, os médicos devem deixar claro que o risco de efeitos adversos hepáticos ou pancreáticos significativos é baixo. Os prescritores devem investigar o histórico de doença hepática⁷, incluindo fatores de risco para doença hepática⁷ esteatótica associada à disfunção metabólica (síndrome metabólica¹³, pré-diabetes¹⁴ ou diabetes¹⁵, ou esteatose hepática¹⁶ em exames de imagem anteriores), ou o uso concomitante de substâncias hepatotóxicas, e solicitar exames laboratoriais basais para pacientes³ que apresentem quaisquer fatores de risco. Essa decisão exige uma conversa franca com os pacientes sobre o histórico médico e o consumo de álcool, inclusive na população pediátrica; tal diálogo pode ser desafiador e, por vezes, requer que os pais se retirem da sala para facilitar a discussão.

Para pacientes³ sem fatores de risco, recomenda-se adotar a abordagem de monitoramento hepático baseado em sintomas¹, conforme discutido anteriormente para a terbinafina. Os pacientes devem ser orientados a interromper o uso da isotretinoína e buscar avaliação médica caso surjam sinais¹⁷ ou sintomas¹ de hepatite¹⁸, como icterícia¹⁹, dor abdominal, sintomas¹ semelhantes aos da gripe²⁰, mal-estar geral, urina²¹ escura ou prurido²² intenso.

Quanto aos triglicerídeos, as diretrizes mais recentes da American Heart Association e do American College of Cardiology recomendam a realização de um único perfil lipídico²³ entre os 9 e 11 anos de idade para rastreamento de dislipidemia familiar, e a repetição do exame a cada 5 anos para indivíduos com mais de 19 anos. Assim, se os pacientes já tiverem realizado o rastreamento lipídico com seu médico, a repetição do exame como parte do monitoramento laboratorial de rotina é desnecessária, podendo-se adotar o monitoramento baseado em sintomas¹. Para pacientes³ pediátricos saudáveis ​​que não tenham realizado exames laboratoriais prévios, recomenda-se seguir a abordagem baseada em sintomas¹ e dispensar os exames laboratoriais basais, a menos que estejam presentes os fatores de risco mencionados anteriormente. Essa recomendação está alinhada às diretrizes do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para o início do uso de contraceptivos orais, medicamentos que, da mesma forma, são conhecidos por causar dislipidemia.

Alerta-se todos os pacientes para que interrompam imediatamente o uso de isotretinoína e busquem atendimento médico caso apresentem dor abdominal intensa, a fim de descartar pancreatite¹² aguda; em casos de pancreatite¹², os médicos devem determinar se a etiologia²⁴ está relacionada à isotretinoína ou a outros fatores desencadeantes.

Os benefícios desse monitoramento baseado em sintomas¹ podem incluir reduções significativas na ansiedade relacionada à saúde²⁵ e nos custos. No que diz respeito à ansiedade relacionada à saúde²⁵, pacientes e pais podem considerar inseguro um medicamento que exija monitoramento sanguíneo de rotina, além de poderem ter receio do procedimento de coleta de sangue². Qualquer preocupação com alterações laboratoriais leves e transitórias também seria diminuída. Além disso, o custo é uma questão cada vez mais problemática com os planos de saúde²⁵ de alta franquia. Profissionais de saúde²⁵ têm a responsabilidade de gerir melhor os recursos de saúde²⁵ e, quando a evidência justifica, aproveitar oportunidades para economizar, especialmente quando os esforços reduzem a sobrecarga financeira para os pacientes e para o sistema como um todo.

Alguns podem considerar essas recomendações precipitadas ou imprudentes, especialmente sob uma perspectiva médico-legal, apesar das evidências crescentes. A abordagem simplificada para o monitoramento laboratorial durante o uso de isotretinoína, aprovada por 22 especialistas em acne⁵ em um estudo de consenso Delphi, representou uma mudança monumental em direção à realização racional de exames. Eles basearam-se em estudos anteriores que fundamentaram suas recomendações e incluíram um consultor em hepatologia no processo, embora se possa argumentar que um painel composto por especialistas em hepatobiliarologia com direito a voto teria sido o cenário ideal. Esse ímpeto de simplificação, aliado a dados mais recentes, motiva os autores a se juntarem a outros especialistas para recomendar uma abordagem ainda mais minimalista.

Leia sobre "Acne⁵: como melhorar o aspecto da pele²⁶", "Exames laboratoriais básicos de sangue²" e "Exames do fígado²⁷ ou Provas de função hepática⁷".

Próximos passos

À medida que nos aproximamos de meio século desde a primeira aprovação da isotretinoína nos EUA, observa-se que, durante a maior parte desse tempo, os dermatologistas solicitaram monitoramento laboratorial de forma quase automática. Os protocolos simplificados representaram um grande avanço, mas, dadas as considerações mencionadas, acredita-se que a realização de exames pode ser ainda mais restrita.

Os autores do texto não são os primeiros a propor essa ideia; no entanto, ao combinar evidências atualizadas com o contexto da importância do tema e uma estrutura racional para orientar a conduta, eles esperam que os médicos ganhem confiança para dar os próximos passos rumo ao fim do monitoramento laboratorial de rotina para a isotretinoína.

Nesse processo, pesquisas futuras deverão avaliar os desfechos clínicos dos pacientes para determinar se estão alinhados com as evidências existentes. Caso esses estudos sejam consistentes com a literatura atual, os dados obtidos poderão embasar um novo refinamento das diretrizes de uso da isotretinoína.

Fonte: JAMA Dermatology, publicação em 08 de julho de 2026.