Nova diretriz ACC/AHA 2026 sobre dislipidemia: o que mudou e o que você precisa saber

O American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA), junto a outras dez sociedades científicas, publicaram em março de 2026, no jornal científico JACC, a nova diretriz sobre manejo das dislipidemias.

O documento, intitulado formalmente 2026 ACC / AHA / AACVPR / ABC / ACPM / ADA / AGS / AphA / ASPC / NLA / PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia, substitui integralmente a diretriz de 2018 sobre colesterol¹ sanguíneo.

Com certo atraso em relação às sociedades europeias – a ESC/EAS já havia atualizado suas recomendações em 2025 – e à Sociedade Brasileira de Cardiologia, que também incorporou conceitos semelhantes no mesmo ano, os norte-americanos formalizaram uma série de mudanças que já vinham sendo discutidas na literatura.

O foco agora vai além do LDL²: a diretriz amplia o escopo para lipoproteínas aterogênicas em sentido mais amplo, com destaque para a Lp(a), a ApoB e o papel crescente da aterosclerose³ subclínica na tomada de decisão clínica.

A mensagem central do documento pode ser resumida em quatro pontos: rastrear mais cedo, checar com regularidade, mirar alvos de LDL² mais baixos e tratar por mais tempo.

Os destaques da diretriz

1. Tratar mais cedo para reduzir a exposição cumulativa às lipoproteínas aterogênicas

A diretriz reforça que o dano vascular⁴ associado às lipoproteínas depende tanto do nível quanto da duração da exposição. O aconselhamento sobre hábitos de vida deve começar na juventude, e a farmacoterapia deve ser considerada precocemente em jovens com hipercolesterolemia⁵ familiar (HF) e em adultos jovens com LDL²-C ≥160 mg/dL⁶ ou história familiar forte de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) prematura. Tratar cedo, por mais tempo, é mais eficaz do que tratar intensivamente tarde.

2. Novo cálculo⁷ de risco: as equações PREVENT substituem as Pooled Cohort Equations

Esta é uma das mudanças mais práticas da diretriz. As antigas Pooled Cohort Equations (PCE), usadas desde 2013, são substituídas pelas equações PREVENT da AHA para estimativa do risco em 10 e 30 anos, aplicáveis a adultos de 30 a 79 anos sem DCVA estabelecida e com LDL²-C entre 70 e 189 mg/dL⁶.

As novas categorias de risco de DCVA em 10 anos ficam assim:

• Baixo: <3%
• Limítrofe: 3% a <5%
• Intermediário: 5% a <10%
• Alto: ≥10%

Vale notar que a diretriz brasileira usa o corte de 20% para definir alto risco pelo PREVENT, diferindo aqui da americana. O framework proposto para a tomada de decisão é o modelo CPR: Calcular o risco em 10 anos, Personalizar o risco estimado considerando fatores não contemplados nas equações e, se ainda houver incerteza, possivelmente Reclassificar com o escore de cálcio coronário (CAC) e Reavaliar as recomendações de tratamento.

A terapia hipolipemiante pode ser considerada no risco limítrofe (3 a < 5%) e deve ser considerada no risco intermediário (5 a < 10%), após discussão com o paciente.

Saiba mais sobre "Dislipidemia", "Aterosclerose³" e "Doenças cardiovasculares⁸".

3. As metas absolutas de LDL²-C voltam a guiar o tratamento

A diretriz de 2018 havia se afastado de metas absolutas de LDL² em favor da redução percentual. A de 2026 reintroduz os dois critérios de forma complementar. As metas variam conforme o nível de risco:

• Prevenção primária em indivíduos em risco limítrofe ou intermediário com estatina iniciada: LDL²-C <100 mg/dL⁶ e não-HDL⁹-C <130 mg/dL⁶
• Prevenção primária em indivíduos em alto risco (≥10%): redução ≥50% no LDL²-C; meta de LDL²-C <70 mg/dL⁶ e não-HDL⁹-C <100 mg/dL⁶
• Prevenção secundária em indivíduos que não estão em risco muito alto: redução de ≥50% no LDL²-C; meta de LDL²-C <70 mg/dL⁶ e não-HDL⁹-C <100 mg/dL⁶
• Prevenção secundária em indivíduos em risco muito alto, em terapia maximamente tolerada: meta de LDL²-C <55 mg/dL⁶ e não-HDL⁹-C <85 mg/dL⁶

A maioria dos pacientes com história de eventos cardiovasculares se enquadrará na categoria de risco muito alto e, portanto, na meta de LDL²-C <55 mg/dL⁶. A combinação de estatina de alta intensidade com ezetimiba, um anticorpo¹⁰ monoclonal anti-PCSK9 ou ácido bempedoico é o caminho para esses pacientes.

4. Lp(a) deve ser medida pelo menos uma vez em todos os adultos

Esta é uma recomendação nova e com grau de evidência COR 1 (forte). Pela primeira vez, a dosagem da lipoproteína(a) é recomendada universalmente para avaliação de risco cardiovascular, e não apenas em situações selecionadas.

O raciocínio é simples: a Lp(a) é geneticamente determinada, não é modificada por estatinas e identifica um grupo de pacientes com risco residual elevado que passaria despercebido no perfil lipídico¹¹ convencional. Os limiares de risco são:

• ≥125 nmol/L (≥50 mg/dL⁶): fator intensificador de risco, associado a risco 1,4 vezes maior de DCVA
• ≥250 nmol/L (≥100 mg/dL⁶): risco estimado pelo menos duas vezes maior

Em indivíduos com HF, DCVA prematura ou Lp(a) elevada, recomenda-se o rastreamento em cascata de familiares de primeiro grau para Lp(a) elevada. Em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica clínica e Lp(a) elevada que não atingiram as metas de LDL²-C e não-HDL⁹-C com estatina em dose máxima tolerada, recomenda-se adicionar um anticorpo¹⁰ monoclonal anti-PCSK9 com benefício cardiovascular comprovado.

5. ApoB ganha espaço como marcador de risco residual

A dosagem de apolipoproteína B (ApoB) pode ser útil para aprimorar a avaliação de risco e orientar a terapia após o alcance das metas de LDL²-C e não-HDL⁹-C, principalmente em indivíduos com triglicerídeos elevados (>200 mg/dL⁶), diabetes¹² ou LDL²-C baixo (<70 mg/dL⁶). A dosagem de ApoB auxilia na identificação de adultos com risco residual elevado relacionado a lipoproteínas, que pode ser subestimado apenas pelo perfil lipídico¹¹ padrão, e pode ser útil no diagnóstico¹³ de distúrbios lipídicos e lipoproteicos específicos.

6. Melhor estimativa do LDL² calculado: equações Martin/Hopkins ou Sampson/NIH

A fórmula de Friedewald, usada há décadas, é substituída como método de escolha. As equações de Martin/Hopkins e de Sampson/NIH passam a ser recomendadas para a estimativa do LDL²-C em perfis lipídicos de rotina, por oferecerem maior precisão, especialmente em pacientes com LDL²-C baixo ou triglicerídeos elevados.

Leia sobre "Entendendo o colesterol¹ do organismo", "O papel das apolipoproteínas" e "Estatinas: prós e contras".

7. Escore de cálcio coronário (CAC) com papel ampliado

O CAC já tinha lugar na diretriz de 2018, mas apenas como recomendação COR 2a para casos selecionados. Na diretriz 2026, o uso do escore de CAC foi promovido: em adultos de risco intermediário e adultos selecionados de risco limítrofe sem DCVA prévia, o CAC deve ser usado para estratificação de risco adicional e para orientar a decisão de suspender, adiar ou iniciar a terapia (COR 1).

Dois novos pontos práticos merecem atenção:

• CAC = 0 UA: se não houver condições de alto risco concomitantes (HF ou hipercolesterolemia⁵ grave ≥190 mg/dL⁶, diabetes¹² e idade >40 anos, tabagismo atual, forte histórico familiar de DCVA prematura), é razoável adiar o tratamento e reavaliar com novo CAC em 3 a 7 anos.
• CAC ≥1000 UA: define um grupo de altíssimo risco, similar a pacientes com eventos cardiovasculares prévios, com indicação de redução de ≥ 50% no LDL²-C e meta de LDL²-C <55 mg/dL⁶ e não-HDL⁹-C <85 mg/dL⁶.

8. Populações especiais: diabéticos, doença renal¹⁴ crônica, HIV¹⁵

A diretriz é explícita: terapia hipolipemiante é recomendada para prevenção primária em adultos de 40 a 75 anos com diabetes¹², doença renal¹⁴ crônica estágios 3 ou 4, ou infecção¹⁶ pelo HIV¹⁵ – independentemente do nível de LDL²-C. Após os 75 anos, a farmacoterapia pode ser considerada em conjunto com intervenções no estilo de vida para reduzir o risco de DCVA.

9. Novas terapias incorporadas ao arsenal

O documento formaliza a integração de fármacos mais recentes à estratégia terapêutica¹⁷. Inclisiran (agente baseado em siRNA que reduz a síntese hepática¹⁸ de PCSK9), ácido bempedoico, evinacumabe (inibidor de ANGPTL3, para hipercolesterolemia⁵ familiar homozigótica¹⁹) e olezarsen (para hipertrigliceridemia severa) aparecem como opções dentro dos algoritmos de tratamento. A combinação dessas terapias com estatinas e ezetimiba é o caminho para pacientes²⁰ que não atingem as metas com as estratégias convencionais.

10. Suplementos alimentares: sem recomendação

De forma direta, a diretriz desaconselha o uso de suplementos dietéticos para reduzir LDL²-C ou triglicerídeos. Óleo de peixe sem prescrição, alho, cúrcuma, arroz vermelho fermentado e similares não têm evidência suficiente de benefício na redução de lipídios ou do risco cardiovascular. Não são recomendados.

Conclusão

A mensagem que a diretriz 2026 deixa para a prática clínica é de clareza estratégica: identificar o risco mais cedo, começar o tratamento antes, manter por mais tempo e usar as ferramentas hoje disponíveis (do escore de CAC aos inibidores de PCSK9) para garantir que os pacientes alcancem e mantenham as metas. A exposição cumulativa ao LDL² ao longo da vida importa tanto quanto – ou mais do que – o nível pontual no momento do diagnóstico¹³.

Confira aqui a diretriz completa.

Fonte: JACC, publicação em 13 de março de 2026.